Avaliação Radiográfica em Implantodontia Osseointegrada

O exame radiográfico é extremamente imprescindível para realizar um plano de tratamento adequado, visando o sucesso da proposta terapêutica sugerida pelo cirurgião-dentista em todas as áreas da Odontologia.

Thoma(1949), patologista oral, já ressaltava a importância destes exames para descobrir, confirmar, classificar, definir e localizar patologias.

Na Implantodontia, as técnicas radiográficas, para auxiliar na colocação do implante, começaram a evoluir quando, no início dos anos 60, o professor Branemark e colaboradores descobriram que o titânio inserido em tecido ósseo se tornava permanentemente integrado a ele.

Com base nesta descoberta, ocorreu uma revolução na Odontológia no que se refere a reabilitação oral, refletindo-se, também, na Radiologia.

Os Objetivos dos exames radiográficos para aplicação na implantodontia são: visualização, orientação, fisiologia dos tecidos, avaliação pós-operatória e finalmente, documentação.

As técnicas radiográficas mais utilizadas:

Periapical;

vOclusal;

vPanorâmica;

Cefalometria;

vTomografia convencional;

vTomografia computadorizada;

A decisão do tipo de radiografia a ser solicitade só é realizada após um exame clínico minucioso, após a palpação do rebordo residual, levando em consideração o plano de tratamento, baseado nas necessidades de cada paciente. Assim, as chances do paciente dissuadir da proposta terapêutica sugerida pelo CD são significativamente reduzidas.

STRID, 1987, Cirurgião-Dentista, estabelece critérios para os procedimentos radiográficos em implantodontia. Desta maneira, para uma avaliação de implante osseointegrado deve-se executar radiografias pré-operatórias, radiografias de controle antes da conexão dos abutments e finalmente controle sistemático após-instalaçãao dos aparelhos protéticos.

As radiográfias pré-operatórias têm por objetivo avaliar a topografia da região anatômica candidata a receber o parafuso de titânio. Avaliar as estruturas anatômicas adjacentes tanto em maxila como em mandíbula, assim como o padrão do trabeculado ósseo.

Neste ponto é importante uma análise da relação da espessura da cortical óssea com o osso esponjoso, sugerida por LEKHOLM & ZARB 1985.

Para tal avaliação pré-operatória é imprescindível, independente da radiográfia solicitada, conhecer os detalhes anatômicos dos ossos maxilares, mandibular e palatinos. Saber as variações anatômicas, por exemplo, do seio maxilar, das fossas nasais, canal mandibular e forame mental é fundamental para executar um plano de tratamento que leve a um bom prognóstico.

Radiografia Periapical

Nesta radiografia o implantodontista pode avaliar estruturas anatômicas essenciais para realizar o planejamento como canal mandibular, altura do seio maxilar, forame incisivo, forame mentoniano e espinha nasal.

A observação do volume da crista óssea disponível sob essas regiões contribuirá para o planejamento eficiente da localização ideal do implante e para a análise da necessidade de se fazer uma regeneração óssea guiada, nos casos que o volume ósseo é insuficinte, e determinarmos assim o tamanho do implante. Nesta radiografia é possível observar também a altura da crista óssea, o seu contorno e densidade óssea, assim como o nível de calcificação do alvéolo, após a exodontia ou de algum material para enxerto.

As radiografias periapicais embora apresentem essa gama de análises, possuem suas limitações devido as distorções apresentadas principalmente na técnica da bissetriz. Além disso, por se tratar de uma radiografia bidimensional, não mostra a largura óssea e análise das paredes vestibular, palatina e/ou lingual.

Porém nesta radiografia pode-se avaliar o sucesso da osseointegração, o paralelismo e a localização, a adaptação do implante e a conexão e a ocorrência de reabsorções ósseas.

Radiografia Oclusal

O uso da radiografia oclusal na implantodontia é bastante restrito, sobretudo na maxila, visto que observa-se muitas distorções. Porém, possui boas informações do diâmentro mesiodistal na mand'ibula de pacientes edêntulos, assim como vestibulolingual. Nesta radiografia é possivel avaliar o terço inferior do seio maxilar, seu assoalho e a relação com os dentes posteriores. Avaliar a mineralização da região candidata a receber o implante, assim como o canal mandibular, o forame palatino, fossa nasal são algumas das suas indicações, embora se perda a proporção espacial das estruturas.

Radiografia Panorâmica

A radiografia panorâmica é uma técnica peculiar que possibilita a relação rara de estruturas anatômicas não vista em qualquer outra radiografia. Ela não pode ser definida em um único conceito, por isso, na literatura, para explicá-la há necessidade de definir sete conceitos. O primeiro é que as estruturas apresentam-se aplainadas e espalhadas, isso é possível entender quando se observa uma radiografia panorâmica, em que por exemplo o assolho da fossa se estende horizontalmente na radiografia. Fato possível porque temos o registro plano de uma estrutura curva.

Outro conceito é que a radiografia panorâmica mostra dois tipos de imagem real: real única e real duplicada. Quando o feixe de raio x intercepta a estrutura anatômica apenas uma vez evidenciamos a imagem real única, mas quando intercepta a estrutura anatômica duas vezes há o registro de imagem real duplicada. Exemplo disso é a coluna vertebral, palato duro e mole e quando existe tórus palatino. Podemos explicar as imagens fantasmas também através de um conceito, em que se apresenta maior que a imagem real, principalmnete no sentido vertical.

Na radiografia panorâmica também mostra os espaços aéreos, formados por ar, que não atenuam os feixes de raio x mostrando-se radiolúcidos. Este exame registra também tecidos moles como gengiva. E isso é uma vantagem, visto que mostra uma visão realmente ampla.
Deve-se lembrar também que os dispositivos do aparelho panorâmico também podem ser evidenciados.
Todos estes conceitos explicam as peculiaridades da radiografia panorâmica, mas o que deve ser realmente ressaltando é o fato de podermos ver em uma única radiografia várias estruturas anatômicas adjacentes associadas de forma rara. Isso facilita muito a elaboração do plano de tratamento para o implantodontista.

Tomografia Computadorizada Convencional

Na tomografia computadorizadas utiliza-se também o raio x como feixe em forma de leque direcionado a um anel com diversos detectores. Durante o exame, o tubo de raios-x gira dentro do anel estacionário de receptores. Os sinais recebidos pelos detectores dependem da absorção dos tecidos atravessados pelo feixe radiográfico e são registrados e processados matematicamente no computador. Por meio de múltiplas projeções no curso de 360º ao redor do paciente, os receptores registram uma série de valores de atenuação dos raios-x. Estes múltiplos coeficientes de atenuação são submetidos a complexos cálculos matemáticos pelo princípio da matriz, permitindo ao computador reconstruir a imagem de uma secção do corpo humano.

Neste exame pede-se adquirir 4 a 16 fatias de imagem para cada giro de 360º do feixe de raios-x em torno do paciente. As vantagens clínicas dos aparelhos referem-se à maior velocidade de aquisição da imagem, especialmente útil quando o movimento do paciente constitui um fator limitante para o exame, assim como melhor resolução espacial das imagens.

A imagem compõe-se unitariamente pelo pixel, cada um dos quais apresenta um número que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de atenuação da radiação. Tais números, conhecidos como escala Hounsfield, variam de –1000 (densidade do ar) a +1000 (densidade da cortical óssea), passando pelo zero (densidade da água). Na escala Hounsfield, considera-se que a água apresenta uma densidade neutra na imagem tomográfica. Deste modo, os tecidos de maior densidade são decodificados com um número positivo pelo tomógrafo e chamados hiperdensos, enquanto os tecidos com densidade inferior à água recebem um número negativo e são denominados hipodensos.

A tomografia computadorizada tradicional obtém imagens muito mais nítidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais. As análises quantitativas em TC demonstram grande acurácia e precisão. Isto quer dizer que as mensurações realizadas diretamente no crânio ou na imagem em TC do mesmo crânio são absolutamente semelhantes.

Tomografia Computadorizada Cone Beam

Na tomografia cone beam o feixe de radio x tem forma cônica e é necessário apenas um único giro de 360 graus ao redor da cabeça para captar as imagens, o que possibilita diminuir a dose de radiação que o paciente será exposto. O aparelho de tomografia cone beam é semelhante a um aparelho de radiografia panorâmica, sendo desta forma menor que o aparelho de TC convencional.

A TC cone beam permitem a reconstrução multiplanar do volume escaneado, ou seja, a visualização de imagens axiais, coronais, sagitais e oblíquas, assim como a reconstrução em 3D. Adicionalmente, o programa permite gerar imagens bidimensionais, réplicas das radiografias convencionais utilizadas na Odontologia, como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função denominada reconstrução multiplanar em volume, que constitui outra importante vantagem da TC de feixe cônico. A imagem de TC apresenta muito boa resolução. Por esta razão, os poucos estudos na área de validação da TC volumétrica para análises qualitativas e quantitativas mostraram uma alta acurácia da imagem, além de boa nitidez. A imagem da TC de feixe cônico distingue esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar. Os artefatos produzidos por restaurações metálicas são bem menos significantes que na TC tradicional. A tecnologia da TC cone beam é muito nova e a literatura ainda mostra poucas pesquisas dedicadas ao tema. Mais estudos sobre acurácia/precisão e sensibilidade/especificidade ainda se fazem necessários.